La Enfermedad

Niemann Pick A/B

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Células espumosas típicas de Niemann Pick B

se pueden observar luego de ser realizada la  biopsia de médula.

La enfermedad de Niemann-Pick pertenece al grupo de enfermedades de depósito lisosomal (también llamadas  lisosomales) que afectan el metabolismo y causan la acumulación de sustancias tóxicas en las células del cuerpo. Son causadas por mutaciones genéticas y se heredan de forma autosómica recesiva. Esto quiere decir que, para estar afectada una persona debe heredar 2 genes defectuosos (uno del padre y otro de la madre).

 

Enfermedad de Niemann-Pick tipos A y B

(déficit de esfingomielinasa): es causado por la deficiencia de una enzima llamada Esfingomielinasa ácida, que lleva a la acumulación de esfingomielina en la célula. Esto se debe a una mutación en el cromosoma 11.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

 

Niemann-Pick es una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico recesivo. Esto significa que ambos padres deben ser portadores de un gen defectuoso, e implica que, en cada embarazo de una pareja portadora, las chances de que el niño nazca afectado son del 25%, que sea portador 50%, y que sea sano 25% (que no sea ni afectado ni portador).

 

 Que una enfermedad se herede en forma recesiva indica que se necesitan 2 copias defectuosas de un gen (una en cada cromosoma) para estar afectado, y que si un individuo es portador de 1 solo gen defectuoso, los efectos de dicha mutación no son detectables y no tienen efecto en su salud (ya que el gen “normal” compensa la deficiencia del otro). Sin embargo, si dicho individuo tiene un hijo con otra persona que también es portadora, entonces existe la posibilidad de que el hijo herede ambos genes defectuosos y padezca la enfermedad.

 

Dado que un individuo portador no tendrá síntomas que le hagan sospechar de su condición, y que no se realizan de forma sistemática análisis de ADN para detectar las posibles mutaciones en los miles de genes contenidos en nuestros cromosomas, no existe forma de saber si uno es portador de un gen defectuoso cuando no ha habido en la familia casos previos de la enfermedad. Cuando un niño es diagnosticado con Niemann-Pick, el diagnóstico generalmente toma por sorpresa a los padres, quienes no hubiesen tenido forma de conocer su condición de portadores ni de prepararse o prevenir dicha situación. En la mayoría de los casos, se tarda muchos años en llegar al diagnóstico, y durante ese período es posible que la familia tenga otros hijos. Ante el diagnóstico de este tipo de enfermedades, es muy importante procurar a la familia de asesoría genética para comprender la herencia de la enfermedad y evaluar el riesgo de que otros hijos/hermanos estén afectados.

Los tipos A y B de la enfermedad de Niemann-Pick (NPA y NPB), también llamados Deficiencia de Esfingomielinasa  Acida (ASMD por sus siglas en inglés), son causado por la deficiencia de una enzima específica: la Esfingomielinasa Ácida. Esta enzima se encuentra en unos compartimientos especiales de la célula llamados lisosomas, y es necesaria para metabolizar un tipo de lípidos llamado “esfingomielina”. Cuando la enzima está ausente o no funciona correctamente, la esfingomielina no puede ser degradada correctamente y se acumula dentro de la célula, causando la muerte de la misma, lo que resulta en el mal funcionamiento de algunos órganos del cuerpo.

 

Si bien se los denomina distinto, los tipos A y B de la Enf. De Niemann-Pick son causados por la misma deficiencia enzimática, y se considera actualmente que representan dos extremos de una misma enfermedad. La diferencia radica en las manifestaciones clínicas y en la severidad de las mismas. Quienes padecen NPA muestran signos de la enfermedad muy tempranamente, tienen un serio compromiso neurólogico, y generalmente fallecen antes de los 5 años de edad. Se cree que esto esta asociado a una mutación más severa  del gen que codifica la esfingomielinasa ácida, que resulta en una actividad nula o casi nula de la enzima (<1%).

En contraste, se cree que los pacientes con NPB preservan cierta actividad residual de la enzima, por lo que raramente tienen manifestaciones neurológicas y sobreviven hasta la juventud o la edad adulta. Entre las complicaciones de salud se pueden mencionar el aumento del tamaño del hígado y del bazo, y problemas respiratorios, los que pueden a su vez ocasionar problemas cardiovasculares y enfermedad cardíaca. También hay casos que se ubican entre estos dos extremos, y suelen denominarse Niemann-Pick intermedia o tipo A/B. La realidad es que hay un abanico de presentaciones en las que varían notablemente la edad de comienzo, la complejidad y severidad de los síntomas, y lo cierto es que el caso de cada paciente es único.

 

Hoy se conocen aprox. 1200 casos de esta enfermedad a nivel mundial, siendo la mayoría del tipo B o una forma intermedia.

 

 

Síntomas

 

Niemann-Pick A se manifiesta en los primeros meses de vida, y los síntomas incluyen generalmente una combinación de:

-  Dificultad para alimentarse

-  Ictericia prolongada

-  Aumento del tamaño del abdomen en un período de 3-6 meses

-  Pérdida progresiva de funciones motoras, especialmente luego del primer año de vida

-  Retraso madurativo

-  Irritabilidad

-  Mancha macular color cereza en la retina (se ve con examen de fondo de ojo)

-  Infecciones respiratorias a repetición

 

Niemann-Pick B es genéticamente similar al tipo A, pero los síntomas son más variables y generalmente menos agresivos.

-  Hepatomegalia/esplenomegalia durante la infancia

-  Empeoramiento gradual de la función pulmonar susceptible a infecciones respiratorias

-  Perfil de lípidos en sangre alterado

-  Evidencia progresiva de enfermedad cardiovascular y hepática

-  Descenso en el recuento de plaquetas en sangre

-  Retardo del crecimiento, baja talla.

 

No todos los pacientes diagnosticados con ASMD entran distintivamente en uno u otro tipo de la enfermedad. En estos casos, puede que se acuñe el diagnóstico “Niemann-Pick A/B”, y con el tiempo la progresión de la enfermedad indicará se es más compatible con NPA o NPB.

 

 

Diagnóstico

 

Los síntomas de NP/ASMD son similares a los de otras enfermedades lisosomales. Adicionalmente, la progresión de la enfermedad varía notablemente en cada paciente, incluso en familias con más de un niño afectado. Esta variabilidad contribuye a que la sospecha sea tardía y hace que llegar al diagnóstico sea un verdadero desafío.

 

Una vez que se sospecha la enfermedad, el diagnóstico se realiza midiendo la actividad de la Esfingomielinasa Ácida en glóbulos blancos. Esta prueba se realiza extrayendo una pequeña muestra de sangre.

Si bien la prueba es útil para detectar casos de pacientes con NPA/NPB, no es lo suficientemente confiable para detectar portadores sanos del gen afectado. Para ello se realiza un análisis de ADN y se buscan mutaciones en el gen que codifica a la esfingomielinasa ácida.

 

 

Tratamiento

 

En la actualidad el tratamiento de los tipos A y B de la Enfermedad de Niemann-Pick se enfoca en el manejo de los síntomas para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados. Esto incluye, entre otras cosas:

 

Niemann-Pick A

- Terapia física y ocupacional para preservar las funciones

- Soporte nutricional; puede considerarse alimentación por sonda nasogástrica/ gastrostomía

-  Manejo de las alteraciones del sueño

 

Niemann-Pick B

- Manejo de los episodios de sangrado; puede considerarse la transfusión de sangre

- Oxigenoterapia

- Tratamiento para controlar los niveles de lípidos en sangre

- Soporte nutricional

 

Terapias en estudio:

En la actualidad se está evaluando el tratamiento de la enfermedad de Niemann-Pick B con terapia de reemplazo enzimático, mediante la cual se administra al cuerpo un análogo de la enzima defectuosa producida en un laboratorio. Este tipo de terapia ya está siendo utilizado para otras enfermedades lisosomales y actualmente se está desarrollando un ensayo clínico para probar su eficacia y seguridad en NPB  (no disponible en Argentina)